Modulo di consenso — Esperimento 7

ISTITUTO DI NEUROSCIENZE APPLICATE
Divisione Ricerca e Sviluppo — Sezione 7

MODULO DI CONSENSO INFORMATO
POST-PROCEDURA — copia per il partecipante

Io sottoscritto/a, in qualità di partecipante volontario/a all'Esperimento 7 (protocollo E7-2024/MNSC), dichiaro:

1. Di essere stato/a informato/a della natura e degli obiettivi della procedura prima della sua esecuzione.

2. Di aver acconsentito alla rimozione temporanea di memoria procedurale relativa al periodo [OMISSIS] compreso tra le ore [OMISSIS] e le ore [OMISSIS] della data [OMISSIS].

3. Di essere consapevole che la procedura è già stata completata con successo al momento della lettura del presente modulo.

4. Di comprendere che eventuali lacune di memoria relative al periodo sopra indicato sono attese e normali e non costituiscono motivo di allarme.

5. Di aver ricevuto il presente modulo come documentazione dell'avvenuta procedura e di conservarlo in luogo sicuro.

Firma del partecipante:

[firma autografa]

Nota: Se non ricorda di aver firmato questo modulo, la procedura ha funzionato correttamente.

Se ricorda di aver firmato questo modulo, ci contatti al numero indicato sul retro.

Sul retro non c'è nessun numero.

La firma è la tua.

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